Inschrijfformulier zwemprestatietocht

Op zondag 22 augustus 2010 om 09:00 vindt het evenement "ZWEMPRESTATIETOCHT 2010" plaats. Vul onderstaand formulier in om uzelf hiervoor in te schrijven.

Voornaam:

Achternaam:

Adres en woonplaats:

Geboortedatum:

E-mailadres:

Ik wil me inschrijven voor de volgende onderdelen:

6000 meter 3000 meter 1500 meter

Betalingsmethode:

Contant bij evenement (10 euro)

U ontvangt een e-mail ter bevestiging van uw inschrijving. Print de e-mail en neem deze mee naar het evenement. Mocht u deze e-mail niet ontvangen, neem dan contact op met Yannick Lefèbvre, telefoonnummer: 06-24287365.